Ожирение не всегда означает плохое здоровье. Вот что изучают ученые

Ожирение не всегда означает плохое здоровье

Кэрри Энн Рейни, занимающаяся пешим туризмом в Луизиане. “Мы не все одинаковы”, когда дело доходит до ожирения, – говорит один исследователь.

Они прославились как самые жирные мыши в мире. По словам исследователя диабета Филиппа Шерера, при весе около 130 граммов грызуны были эквивалентны 600 фунтам у людей. Мыши родились у генетически модифицированных родителей в лаборатории в Юго-Западном медицинском центре Техасского университета. Одной группе родителей не хватало гормона лептина, подавляющего аппетит, который сигнализирует о том, что пришло время прекратить есть. Другие родители перепроизводили гормон адипонектин, гормон, вырабатываемый жировыми клетками, который, как полагают, поддерживает метаболические процессы, защищая от заболеваний, связанных с ожирением, таких как диабет 2-го типа.

Мыши Шерера сочетали в себе черты своих родителей. Они постоянно ели и страдали ожирением. Но в отличие от других мышей с дефицитом лептина (и людей), животные имели здоровый уровень холестерина и глюкозы в крови и не страдали метаболическими заболеваниями, такими как диабет 2-го типа. “Они были исключительно здоровы”, – говорит Шерер, хотя он задается вопросом, действительно ли можно чувствовать себя хорошо, неся такое тяжелое бремя жира. Несмотря на их метаболическое здоровье, мыши не жили нормальной жизнью: из-за своего веса они были настолько несбалансированными, что часто переворачивались и застревали, вызывая обезвоживание и смерть.

Однако для Шерера, который описал животных в 2007 году и продолжает их изучать, грызуны передали новое послание как людям, так и мышам: вес и здоровье можно разделить. Многие исследователи и врачи, а также широкая общественность считают само собой разумеющимся, что ожирение означает плохое здоровье. На самом деле, говорит Рут Лоос, изучающая генетику ожирения в Копенгагенском университете, мы можем страдать ожирением, но оставаться здоровыми. Шерер, Лоос и другие исследователи по всему миру изучают гены, модели животных и людей, чтобы понять, как такие факторы, как распределение жира в организме и природа самого жира, могут ослаблять или усугублять любые последствия избыточного веса для здоровья. Исследователи также работают над определением метаболически здорового ожирения (MHO) и изучают, насколько оно распространено и как долго оно длится.

За рамками исследования выходит запутанный практический вопрос: что значит наука для людей с ожирением и врачей, которых они видят. Несомненно, существуют подтипы ожирения, некоторые из которых более вредны, чем другие, говорит Садаф Фаруки из Кембриджского университета. У вас огромные вариации, которые, должно быть, вызваны другими основными факторами. В то же время, говорит Фаруки, люди с избыточным весом или ожирением, как правило, должны стараться похудеть. “Существует четкая корреляция между увеличением веса и повышенным риском развития диабета 2-го типа, – говорит она. Даже если вы не получаете его прямо сейчас. Кроме того, она и другие говорят, что ожирение связано с проблемами со здоровьем, которые выходят далеко за рамки нарушений обмена веществ, включая различные виды рака и износ суставов.

Другие, особенно сторонники, обеспокоенные дискриминацией в отношении толстых людей, приводят другой аргумент: они изматывают людей советами “похудеть!”, вводя их в заблуждение. “Очевидно, что в этой категории, называемой ожирением, есть много людей, у которых нет признаков болезни и которые живут долгой, здоровой жизнью”, – говорит Линдо Бэкон, физиолог, автор и сторонник позитивного отношения к телу в Калифорнийском университете в Дэвисе. Бэкон говорит, что постоянное внимание к потере веса может быть достигнуто с помощью жизненно важной медицинской помощи. Например: “Мы с отцом обратились к хирургу-ортопеду, потому что у нас сильно болело колено.” Бэкону, чей вес считался нормальным, предложили операцию после неудачной физиотерапии, но отцу Бэкона сказали только похудеть. “Мой отец умер из-за проблем с коленом. Ему могли бы помочь растяжка, укрепление и операция на колене, говорит Бэкон с разочарованием. Он этого не понял.”

Соглашаясь с тем, что ожирение и плохое самочувствие могут идти вместе, Бэкон настаивает на том, что жир сам по себе не является основной причиной болезней. Бэкон утверждает, что социальные детерминанты здоровья, такие как бедность, дискриминация и доступ к здоровой пище, вероятно, более важны. Действительно, некоторые исследования показали, что тучные люди, у которых нет метаболической дисфункции, часто более образованны и богаты, чем люди с проблемами со здоровьем, связанными с ожирением.

Многие ученые говорят, что есть явные доказательства того, что избыток жира может представлять значительный риск для здоровья и что потеря веса может улучшить здоровье. Но они согласны с сторонниками того, что уход за людьми, страдающими ожирением, следует заменить простым давлением на них, чтобы сбросить вес, что часто не удается. “Я работала со столькими людьми, которые прошли через этот цикл потери и восстановления веса”, – говорит Синтия Булик, клинический психолог и эксперт по расстройствам пищевого поведения в Университете Северной Каролины, Чапел-Хилл и Университете Северной Каролины. “Это создает душевные страдания, это влияет на их отношения, это влияет на их социальную жизнь. Это влияет на все. Ученые, такие как Лоос, надеются, что их работа сможет сместить акцент с массы тела на измеримые маркеры метаболического здоровья, которые могут быть нацелены более точно и эффективно.

Рост ожирения вызывает тревогу в течение многих лет. В 2018 году 42% взрослого населения США страдали ожирением, по сравнению с 30% двумя десятилетиями ранее, и его распространенность быстро растет и в других странах. Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определяют ожирение как наличие индекса массы тела (ИМТ) не менее 30, рассчитанного путем деления веса в килограммах на квадрат вашего роста в метрах. (Хотя значение ИМТ было поставлено под сомнение, оно остается общепринятым показателем в медицине и научных исследованиях.)

Ученые давно исследовали связь между ожирением и проблемами со здоровьем. Например, согласно исследованию 2020 года, проведенному научными и практическими экспериментами по ожирению, в котором приняли участие почти 3 миллиона взрослых в Великобритании в среднем за 11 лет, люди с ИМТ в возрасте от 30 до 35 лет имели пятикратный риск развития диабета 2-го типа. Это выше, чем у людей, чей индекс массы тела был определен как нормальный. При ИМТ от 40 до 45 риск был в 12 раз выше. Ожирение также связано с более высоким риском сердечных заболеваний, инсульта, апноэ во сне, некоторых видов рака и остеоартрита.

Однако у многих людей с ожирением нормальный уровень холестерина и глюкозы в крови, в то время как у многих худых людей этого нет. “Вы идете в клинику ожирения, где люди весят 120 кг, 140 кг. У некоторых есть проблемы, а у других их нет”, – говорит Антонио Видаль-Пуиг, который изучает и лечит метаболические заболевания в Кембридже. И наоборот, отмечает он, пациенты весом от 70 до 80 килограммов могут быть резистентны к инсулину и страдать диабетом. Тенденции также различаются в зависимости от этнической принадлежности. У людей южноазиатского происхождения диабет развивается не так сильно, как у других групп населения, – говорит Фаруки. Мы не все одинаковые.

Ожирение не всегда означает плохое здоровье

Мыши Шерера дали ключ к разгадке этой разницы: их жир откладывался под кожей, а не в мышцах или в таких органах, как печень. Эта закономерность соответствовала тому, что исследователи и врачи наблюдали у людей. Крупные популяционные исследования показали, что люди с избытком висцерального жира глубоко в области живота подвергаются более высокому риску проблем со здоровьем, чем люди с большим количеством подкожного жира под кожей бедер, рук и ягодиц. Когда у кого-то высокий уровень висцерального жира, “именно тогда возникают нарушения обмена веществ”, – говорит Бернард Цинман, эндокринолог из Университета Торонто. Висцеральный жир генерирует воспалительные молекулы, и исследования изображений показали, что он связан с накоплением жира в печени, поджелудочной железе и мышцах.

Напротив, подкожный жир может способствовать укреплению здоровья, запасать энергию и способствовать размягчению мышц и костей. Некоторые данные свидетельствуют о том, что люди с такими заболеваниями, как сердечная недостаточность или рак, чувствуют себя лучше, если у них немного избыточный вес, чем если бы они были худыми. В 2005 году исследовательская группа из CDC и Национального института рака сообщила, что в целом люди с избыточным весом, но не страдающие ожирением, имеют несколько более низкие показатели смертности, чем люди с нормальным весом.

Подкожный жир также является предохранительным клапаном: без такой области для хранения избыточных жировых отложений они перемещаются в висцеральную область. Редкие заболевания, называемые синдромами липодистрофии, иллюстрируют это. Больные люди не могут накапливать жир и выглядят худыми, но у них развивается диабет и жировая болезнь печени.

Еще одним ключом к пониманию ценности способности накапливать жир является класс диабетических препаратов, называемых тиазолидиндионами, введенных в конце 1990-х годов. Интересно, что снижая уровень глюкозы в крови, они также заставляли пациентов набирать вес. В нескольких исследованиях сообщалось, что препараты помогают преобразовать клетки-предшественники жира в зрелые жировые клетки в подкожных областях. Пациенты подкожно добавляли жир, который уменьшал воспаление и улучшал реакцию организма на инсулин.

«Важно не то, насколько ты толстый, а то, что ты с этим делаешь», – так назвал Видаль-Пуч комментарий, в соавторстве с которым он написал в 2008 году. В то же время Видаль-Пуиг порой находится в затруднительнм положении, с которым сталкивается он и его коллеги. Он опасается, что может ввести людей в заблуждение, заставляя думать, что «быть тучным – это нормально». «Мы этого не говорим», – говорит он. Скорее, некоторые люди «здоровы, потому что устойчивы к ожирению». Видаль-Пуч хочет придерживаться науки об этой устойчивости, исследуя, как ожирение может сосуществовать с показателями здоровья. «Мы объясняем, как это работает».

Рут Лоос искала объяснение в течение 10 лет, с тех пор как полоска ДНК направила ее по неожиданному пути. Она была частью исследовательской группы, которая искала гены, предрасполагающие людей к набору лишнего жира, и в результате были найдены три фрагмента ДНК. Один из них, по-видимому, увеличивает жировые отложения на бедрах и бедрах и все же он находится рядом с геном IRS1, который, как известно, снижает риск сердечных заболеваний и диабета. Это открытие, первое в своем роде, взволновало нас, – говорит Лоос, и она начала пытаться разделить жир и метаболическое здоровье.

В феврале она и ее коллеги сообщили о большем количестве вариантов генов, которые, по-видимому, имеют аналогичные двойные эффекты. Записанные в журнале Nature Metabolism, они каталогизировали 62 варианта, связанных как с большим количеством жира в организме, включая более высокий ИМТ и более высокий уровень жира в организме, так и с более низким риском сердечных и метаболических заболеваний. ДНК включает области, которые контролируют воспаление, расход энергии и передачу сигналов инсулина.

Лоос раньше работал этажом ниже Видаля Пуча в Кембридже, и теперь они оба работают вместе: он изучает некоторые из вариантов ДНК, которые она идентифицировала. Видаль-Пуиг особенно интересуется генами, которые могут со временем приводить к изменениям в жировой ткани, таким как увеличение емкости подкожного жира или уменьшение воспаления. Он также изучает роль генов в фиброзе, утолщении или рубцевании соединительной ткани, которые вызывают опасное воспаление и могут способствовать возникновению заболеваний, включая жировую болезнь печени. Мы знаем, что у тучных людей больше фиброза в жировой ткани, – говорит он.

Тем временем Шерер, создатель самой жирной мыши в мире, продолжает исследовать роль адипонектина. Он отмечает, что нездоровый жир при сильном воспалении и фиброзе вырабатывает меньше адипонектина. Напротив, у мышей избыток гормона увеличивает их подкожные запасы. Адипонектин также, по-видимому, защищает мышей от метаболических нарушений с возрастом, сообщили Шерер и его коллеги в eLife в этом году.

Генетически модифицированная мышь

Генетически модифицированная мышь весила в пять раз больше обычного веса, но ее метаболическое здоровье соответствовало состоянию тощей мыши.

Что касается человека, то Сэмюэл Кляйн, директор Исследовательского центра по ожирению в области питания при Вашингтонском университете в Сент-Луисе, проводит одно из самых всесторонних исследований. С 2016 года он и его коллеги провели серию тестов в трех группах, для которых он набирает: 45 метаболически здоровых людей с ожирением, 45 метаболически нездоровых людей с ожирением и 25 худощавых людей. Исследователи собирают по крайней мере одну биопсию мышц и жира, берут образцы крови, вводят инсулин, чтобы измерить, как он регулирует метаболизм глюкозы в мышцах, и многое другое. Участники случайным образом распределяются по различным диетам, включая средиземноморскую диету и растительную диету, чтобы проверить, как каждая из них влияет на обмен веществ.

Кляйн говорит, что хочет понять, почему некоторые тучные люди “сопротивляются” своим недостаткам. Он особенно хочет определить, отличается ли подкожный жир между метаболически здоровыми и нездоровыми группами с ожирением. В статье, опубликованной в этом году, его группа сообщила о большем производстве волокнистой ткани в жире в метаболически нездоровой группе, чем у коллег, которые метаболически здоровы. Что касается вопросов, на которые нужно ответить, он говорит, что их очень много.

Однако наука подтверждает, что спортсмены с большим весом, в том числе тяжелоатлеты, танцоры и марафонцы, уже давно заявляют, что избыточный вес не обязательно означает нездоровое состояние. “Есть люди, – показывают данные Лоос, – которые генетически предрасположены к ожирению и имеют низкий риск сердечных заболеваний, и это довольно интересно”, – говорит Булик. Они могли бы жить в большом теле без вредных метаболических эффектов.

Но кому так повезло, непонятно. По словам Кляйна, не существует согласованного определения MHO. Где-то от 6% до 60% людей имеют на это право. Женщины, молодые люди и люди с ИМТ до 35 лет с большей вероятностью будут соответствовать критериям MHO. Многие исследования определяют MHO (Метаболически здоровое ожирение) как наличие двух или менее признаков метаболического синдрома, сочетание факторов риска, которые повышают вероятность сердечных заболеваний и диабета и включают большую талию, высокое кровяное давление, низкий уровень холестерина, высокий уровень триглицеридов и высокий уровень сахара в крови. По другому определению, с не более чем одной из шести метаболических проблем, примерно 75% людей с нормальным весом и 32% людей, страдающих ожирением, метаболически здоровы, говорит Кляйн.

“Эти решения нелегко принять”, – соглашается Маттиас Шульце, эпидемиолог, изучающий факторы риска сердечных заболеваний и диабета в Немецком институте питания человека. В этом году Шульце и его коллеги предложили новое определение MHO, основанное на данных двух существующих когорт с диапазоном ИМТ, в одной из которых около 12000 взрослых людей в США, а в другой – 374000 в Великобритании. Исследователи выбрали три ключевых критерия: систолическое артериальное давление ниже 130 без лекарств, отсутствие диабета и соотношение талии к бедрам менее 0,95 для женщин и менее 1,03 для мужчин.

Около 40% когорты в США и 20% в Великобритании соответствовали этому определению, и через 14 лет эти люди не чаще умирали от сердечных заболеваний, инсульта, диабета или других причин, чем метаболически здоровые люди с нормальным весом. (Этот вывод применим только к людям с ИМТ ниже 40; выше этого риск смерти был повышен независимо от метаболического здоровья.) Но работа Шульце указала на извилину MHO: в группе США, в которой более высокая доля квалифицировалась как метаболически здоровая, средний возраст составлял 41 год, в группе Великобритании – 56 лет.

Разница в возрасте может быть не единственным объяснением этой разницы, но по словам Шульце, это правдоподобный фактор, подтвержденный другими исследованиями. “Большинство людей со здоровым метаболизмом и ожирением в какой-то момент становятся метаболически нездоровыми”, – говорит Фрэнк Ху, содиректор Программы эпидемиологии и профилактики ожирения в Гарвардской школе общественного здравоохранения. В 2018 году Ху, Шульце и его коллеги написали статью в журнале Lancet Diabetes & Endocrinology в которой они изучили результаты более чем 90 000 женщин, участвовавших в рамках исследования здоровья медсестер, десятилетнем проекте, который собирает данные о здоровье и другие данные. Пара и их коллеги обнаружили, что за 20 лет 84% женщин с MHO (определяемыми как имеющие здоровый уровень холестерина, кровяного давления и отсутствие диабета) стали метаболически нездоровыми, что, по утверждению Ху, предполагает, что MHO является приходящим и небезопасным. Но он также отмечает, что более чем у двух третей женщин с нормальным весом в то время также развились проблемы с обменом веществ.

В связи с этой сложностью некоторые призывают к более детальному подходу к уходу за людьми, страдающими ожирением, уделяя больше внимания нескольким показателям здоровья. “Мы склонны сосредотачиваться на ожирении и весе отчасти потому, что они видны”, – говорит Дэвид Эллисон, известный исследователь ожирения и декан Школы общественного здравоохранения Блумингтонского университета Индианы. Если мы войдем в комнату и пожмем друг другу руки, вы увидите мой вес. Вы не можете видеть мой уровень холестерина, вы не можете видеть, сколько жира в моей печени.

Клиницисты и исследователи, такие как Булик и Видаль-Пуиг, предпочитают уделять меньше внимания ИМТ человека и больше внимания сердечным и метаболическим маркерам, таким как триглицериды и кровяное давление. Шульце добавляет, что соотношение талии к бедрам, которое составляет его калькулятор риска, может быть измерено врачом. Один из способов добиться более здорового с точки зрения метаболизма тела – это движение или физические упражнения, которые могут улучшить реакцию на инсулин и помочь очистить печень от жира даже без потери веса, говорит Видаль-Пуиг. Дело не в полноте, а в том, чтобы быть в форме. Это то, что я говорю людям.

По словам Кляйна, лечение ожирения должно быть направлено на улучшение обмена веществ, а также на снижение веса. Если вы потеряете 3% веса своего тела и улучшите результаты обмена веществ, это хуже, чем потерять 8% и никакого улучшения? Кляйн добавляет, что потеря веса может окупиться и другими способами, снижая риск различных проблем со здоровьем. И, возможно, отчасти из-за социального давления, многие люди просто предпочитают быть стройнее.

 Дженнифер Кузен-ФранкельДженнифер Кузен-Франкель

Дженнифер – давний штатный обозреватель в Science , освещает истории биомедицинских и клинических исследований и биоэтики.

Читайте также: